LAS ETAPAS DEL PARTO

Las etapas del parto son, a grandes rasgos:

Primera: DILATACIÓN

Inicia con las contracciones uterinas regulares y finaliza con la dilatación completa del cuello uterino.Trabajo de parto, borramiento, centralización y dilatación completa del cuello uterino.Contracciones uterinas.
Segunda: EXPULSIVO

Inicia con la dilatación completa del cervix y finaliza con el nacimiento del bebé.Nacimiento.Contracciones uterinas y presión de la musculatura abdominal producida por pujar.
Tercera: ALUMBRAMIENTO

Inicia luego del nacimiento del bebé y finaliza con la expulsión completa de la placenta.Expulsión de la placenta y las membranas amnióticas.Contracciones uterinas y presión de la musculatura abdominal producida por pujar.
Cuarta: RECUPERACIÓN

Inicia inmediatamente después de la expulsión completa de la Placenta y finaliza 6 semanas después.Puerperio o Post Parto, el cuerpo de la madre vuelve a su condición previa al embarazo. (Aunque en cada mujer tiene una duración diferente, pues influye en ello la lactancia y algunos otros factores, como por ejemplo los emocionales).Contracciones uterinas que hacen contraerse al útero para eliminar tejidos sobrantes, evitar sangramientos y hacer regresar al útero a su tamaño normal. Implantación de la lactancia, cambios en los niveles hormonales y reinstauración de ciclos ovulatorios.

PRIMERA ETAPA DEL PARTO: DILATACIÓN O TRABAJO DE PARTO

Trabajo de Parto:

Las últimas horas del embarazo humano se caracterizan por contracciones del útero que determinan la dilatación del cuello uterino y provocan el descenso del feto por el canal del parto. Este proceso requiere un importante gasto de energía, de ahí la expresión trabajo de parto para nombrarlo.Sin embargo, antes de que empiecen estas contracciones, el útero debe estar preparado para el trabajo de parto. Durante las primeras 36 a 38 semanas del embarazo el miometrio (capa muscular del útero), se encuentra en reposo, después de este prolongado período de tranquilidad, se instala una fase de transición, durante la cual la ausencia de respuesta del músculo uterino desaparece y tienen lugar las modificaciones del cuello uterino.

Modificaciones del Cuello Uterino o Cérvix:

1. Borramiento: Consiste en el acortamiento, adelgazamiento y ablandamiento del cuello uterino. Las paredes del cuello uterino, que durante el embarazo han sido de consistencia dura, se ablandan gradualmente al hacerse mas frecuentes las contracciones. Se adelgaza hasta adquirir el aspecto de un delgado papel y pasa de un grosor de 2 cm. a uno de no más de 5 mm. También el conducto cervical se acorta de 3 a 0 cm., en este caso se habla de un cuello o cérvix completamente borrado.
2. Centralización: Concomitantemente al borramiento, se produce un cambio de posición del cérvix, que de estar ubicado hacia la pared posterior de la vagina, se va centralizando, hasta orientarse en la misma dirección que el canal del parto, es decir, en la misma dirección que el conducto vaginal.
3. Dilatación: La dilatación del orificio cervical es un proceso gradual, que evoluciona hasta alcanzar en promedio 10 cm. de diámetro. La única forma de evaluar esta la dilatación, es a través de un tacto vaginal.

De acuerdo a las diferentes características que presentan las contracciones a lo largo del período de dilatación, es que se ha dividido esta etapa en tres fases:

*Pródromos o Falso Trabajo de Parto

1.- Fase Latente,

2.- Fase Activa,

3.- Fase de Transición.

Aunque el Pródromos no está considerado como una fase de la primera etapa del parto, es importante definirlo, pues un gran número de mujeres lo experimenta. Cerca del término del embarazo, durante la preparación del útero para el trabajo de parto, las mismas contracciones no inductoras de dilatación que han estado presentes durante la gestación (contracciones de Braxton Hicks), se hacen más frecuentes (sobre todo en las mujeres que están en su primer embarazo y en las que están en el cuarto o posterior) y reciben el nombre de trabajo de parto falso o pródromos de parto, el cual puede aparecer unas horas, unos días e incluso un par de semanas antes del trabajo de parto verdadero o de plano no aparecer. Las contracciones que se presentan son por lo general irregulares, de baja intensidad, ceden al caminar o cambiar de posición y no se regularizan ni aumentan de intensidad y frecuencia en forma paulatina. Estas contracciones pueden estar presentes desde un par de horas hasta un día completo, pero no suelen provocar dilatación ni modificaciones cervicales de consideración. En la tabla siguiente se puntualizan las diferencias entre las contracciones de trabajo de parto falso y verdadero.

Lo más importante antes de describir las características de cada fase, es conocer el significado de la sigla D.I.F:

D: Duración;I: Intensidad;F: Frecuencia

Es en base a estas 3 características de las contracciones uterinas, que podemos definir y diferenciar la fase del trabajo de parto en que nos encontramos.

1.- Fase Latente:

• Duración: ± 8 hrs.
• Duración de las contracciones: cortas ± 20 – 30 seg.
• Intensidad baja a moderada.
• Frecuencia baja, intervalos mayores a 5 minutos.
• Dilatación de 0 a 3 cms.
• La embarazada no experimenta grandes cambios emocionales ni físicos durante este período, aunque suele estar muy emocionada por la proximidad del término de su embarazo.

¿Qué hacer?

• Permanecer tranquilos.
• Comer lo que apetezca.Ingerir líquidos.
• Descansar todo lo que sea posible.
• Dormir si es de noche.
• Hacer vida normal si es de día.

¿Qué NO hacer?

• No ir al hospital.
• No llamar a familiares y amigos todavía, pues aún faltan varias horas.

2.- Fase Activa:

• Duración ± 4hrs.
• Duración: Contracciones duran aprox. 60 seg.
• Intensidad: Contracciones de mayor intensidad.
• Frecuencia: Tres contracciones en un lapso de 10 minutos.
• Dilatación entre 3 y 7 cms.
• La mamá está concentrada en el avance del trabajo de parto.

¿Qué hacer?

• Deben procurar estar cómodos.
• Cambiar constantemente de posición.
• Utilizar todas las herramientas aprendidas en sus clases.Intentar orinar frecuentemente aunque no haya deseos.
• Comer; idealmente alimentos fáciles de digerir (helados, yogurt, pasas, almendras, fruta, etc.)
• Ingerir líquidos, (el hielo y los líquidos fríos son más apetecibles).
• Evitar que distraigan o molesten a mamá durante la contracción.

NOTA: Cuando hayan transcurrido 2 o 3 horas en fase activa, es conveniente trasladarse al hospital. Mantener contacto constante con el equipo médico. Procuren no llegar solos al hospital.

3.- Fase de Transición:

• Esta fase tiene una duración aproximada de 45 minutos en el primer parto y de 20 minutos cuando se trata del segundo parto o posteriores.
• Duración de la contracción: hasta 90 segundos.
• Intensidad de las contracciones: muy intensas. A veces tienen mas de un pico de intensidad.
• Frecuencia: Son muy seguidas y puede dar la sensación de que se juntan.
• Dilatación: entre 7 y 10 cms.
• Pueden o no presentarse algunos síntomas como: sensación de nausea, vómito, sensaciones contradictorias, como frío, calor, sudoración y escalofríos.
• Puede sentirse cansancio y sueño, sensación de desvanecimiento.Al final de esta fase puede haber una sensación de pujo no muy definida que acompaña las contracciones.
• La madre está contrariada, cansada. Cambia bruscamente de estado de ánimo. El trabajo de parto parece no tener fin y expresa deseos de no continuar.
• Se siente sola.
• También es posible que manifieste algunas conductas infantiles.

¿Qué hacer?

• Ambos deben estar tranquilos, convencidos y confiados en que la mamá puede hacerlo.
• Entender que la mujer está pasando por una fase difícil y desgastante tanto física como emocionalmente.
• Es importante dar apoyo emocional y físico. Para esto hay que estar atento a las necesidades de la madre.
• Usar frío o calor local, masajes, puntos de acupresión, cambios continuos de posición, aromaterapia, vocalización, en resumen, hacer lo que el cuerpo de mamá vaya solicitando.
• Procurar el máximo de privacidad para la mujer.
• Procurar que nadie distraiga o moleste a mamá durante las contracciones.
• Dar ánimos y asegurarle a la mujer que el trabajo de parto va a acabar pronto y que lo está haciendo muy bien.
• Intentar que la madre aproveche los lapsos entre contracción para descansar y relajarse.

SEGUNDA ETAPA DEL PARTO: EXPULSIVO

1. Contracciones concomitantes a sensación de pujo.
2. Aumenta un poco el intervalo entre contracciones con respecto a las de la fase de Transición. Pueden alejarse hasta 3 minutos entre una y otra.
3. La dilatación completa o 10 cm.
4. En algunas mujeres, se presenta al inicio de esta etapa un período de latencia en el cual las contracciones desaparecen por completo. Esto puede tener una duración de ± 20 minutos.
5. Es fundamental reconocer y respetar sin intervenir esta etapa, pues le permite a la mujer descansar y recuperar fuerzas para continuar con su proceso de parto.
6. Duración de esta etapa: máximo 2 horas.
7. La madre está mas tranquila y muy concentrada en el próximo arribo de su hijo.
8. El bebé desciende a través del canal del parto durante esta etapa y para presentar siempre sus diámetros menores a la pelvis materna, realiza una serie de movimientos de adaptación y acomodamiento llamados movimientos cardinales, que son el resultado de la acción de las contracciones uterinas, la contracción de los músculos abdominales y el diafragma (descenso, flexión, encajamiento, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión). Este descenso se evalúa a través de un examen vaginal y se mide mediante los llamados planos de Hodges (son cuatro a lo largo del canal de parto, el primero coincide con la entrada de la pelvis y el cuarto es la salida a nivel vulvar).
9. Cuando la cabeza del bebé se apoya sobre el periné y lo distiende asomando a través del introito vaginal, decimos que está “coronando”. La coronación, puede producir en algunas mujeres una sensación de ardor intensa, pero corta, sólo dura algunos segundos y algunos profesionales lo denominan “cinturón de fuego”. Para evitar una salida demasiado brusca del bebé, se recomienda soplar y jadear en este momento para hacer mas suave la salida de la cabeza fetal.
10. Una vez que ha salido la cabeza del canal del parto, quien asiste a la mujer (médico, partera) revisa el cuello del bebé para determinar si existen circulares (vueltas del cordón umbilical alrededor del cuello). Si existen, serán retiradas en ese momento.
    Luego que la cabeza sale del canal del parto, gira hacia la posición en que se ubicó originalmente en el canal de parto, para dar salida a continuación a los hombros, luego al tronco, la pelvis y las extremidades inferiores.

¿Qué hacer?

• Buscar la posición más cómoda para el parto, probar todas. Las más recomendables son siempre las posiciones verticales y por el contrario, la de litotomía (de espaldas con los pies sobre cabestrillos), es la menos favorable.
• Procurar la comodidad y confort de la mujer durante todo el proceso.
• Dar ánimos y apoyar mucho.
• Lo ideal es pujar en forma espontánea y evitar maniobra valsalva.

TIPOS DE PUJO

Espontáneo: Es aquel que como su nombre lo indica, va a ser ejecutado por la mujer de manera espontánea si se le permite, cuando presenta dilatación completa y tiene deseos incontenibles de empujar. En este tipo de pujo, la cantidad de esfuerzos y el intervalo entre ellos en cada contracción, lo determina cada mujer y lo realizan con la glotis abierta, inhalando y exhalando aire mientras empujan. Cada esfuerzo de pujo suele durar entre 10 y 20 segundos.

Dirigido: Aquel que se realiza con los pulmones llenos de aire y con la glotis cerrada por el mayor tiempo que sea posible sin inspirar (maniobra de valsalva). Esto aumenta en forma desmesurada la presión intratoráccica, lo mismo que puede alterar la circulación sanguínea a nivel útero placentario, con el consiguiente riesgo de hipoxia para el feto. No se recomienda, a menos que sea necesario apurar el expulsivo por alguna causa justificada.

DESGARROS PERINEALES: Como su nombre indica, es la rotura espontánea de los tejidos perineales, pudiendo afectar al esfínter del ano y la mucosa rectal. Mucho se ha dicho que la realización de episiotomías en forma rutinaria (corte realizado al tejido perineal con la finalidad de ensanchar la salida vaginal; se realiza en el período expulsivo con la ayuda de unas tijeras y afecta a la piel, la mucosa y el músculo) es la mejor forma de evitar los desgarros perineales. Sin embargo hoy en día hay evidencia científica que refuta esto y en algunos casos asegura que su uso indiscriminado incrementa el daño perineal y, consecuentemente, la morbilidad de la mujer. Y, aunque la episiotomía reduce el riesgo de los desgarros anteriores, lo hace a expensas de una elevadísima morbilidad debido al daño posterior que origina. (Woolley, R.J.: Benefits and risks of episiotomy).

Hay varios factores que influyen en el que se produzca o no un desgarro perineal: El estado nutricional, el tamaño del bebé, la tonicidad del tejido perineal, etc. En investigaciones científicas recientes, se ha visto que hay prácticas que previenen estos desgarros, dentro de ellas el permitir a las mujeres pujar en forma espontánea sin el uso de la maniobra de valsalva, el masaje perineal durante el embarazo, la posición en cuclillas para el expulsivo, práctica de los ejercicios de Kegel, pujar suavemente en el momento de la coronación y salida de la cabeza fetal y sobre todo, el respeto de los tiempos del parto.

TERCERA ETAPA DEL PARTO: ALUMBRAMIENTO

Expulsión de la placenta: Esta etapa comienza inmediatamente después del nacimiento del bebé y termina con la expulsión de la placenta. El útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical. Producto de las mismas contracciones uterinas, la placenta y las membranas se desprenden, la mayor parte de las veces desde el centro de la placenta (Mecanismo de Baudelocque-Schultze 93%), luego la placenta desciende a través del canal del parto debido a su peso, las contracciones uterinas y el hematoma retroplacentario (colección sanguínea que se forma en el sitio de desprendimiento de la placenta). Por último, la placenta es expulsada al exterior por efecto del pujo y la contracción de la prensa abdominal. Por lo general la duración de este proceso fluctúa entre 10 minutos y una hora.
El médico NO debería hacer nada para acelerar este proceso, sólo se debe esperar hasta que la placenta se desprenda y sea expulsada en forma espontánea. Lamentablemente, esta etapa, al igual que las demás, suele ser objeto de intervenciones innecesarias. Dentro de éstas, el uso de un bolo endovenoso de occitocina sintética (alumbramiento dirigido), para estimular intensamente la contractilidad uterina y así apresurar el desprendimiento de la placenta y en otros casos, maniobras como la de Credé, que consiste en exprimir el útero en dirección a la vagina, con el pulgar en la pared anterior del útero y el resto de los dedos en la pared posterior, a través de los tejidos abdominales, con la misma finalidad.

REVISIÓN DEL CANAL DEL PARTO:

Si se llevó a cabo una episiotomía, este es el momento en que hay que suturarla. Por otra parte, los pequeños desgarros o cortes que sólo afectan la piel y las mucosas de la vulva o la vagina, cicatrizan normalmente y no requieren de sutura. Sólo si el desgarro es más extenso y afecta músculos vaginales, se suturará, para asegurarse de que cicatricen y para evitar hemorragias.Es posible que el médico utilice algún instrumento para poder entreabrir el conducto vaginal y poder observar de manera acuciosa todo el canal del parto, para asegurarse de que los tejidos estén intactos.

Sandra Narváez Pulgar (Lic. en Obstetricia y Puericultura y Matrona por la Universidad de Chile)

Publicado en: http://www.partolibremexico.org/embarazo_parto.php